Praktijk voor Psychotherapie en Psychotrauma | Aanmeldformulier
346
page-template-default,page,page-id-346,ajax_fade,page_not_loaded,,vertical_menu_enabled,qode_grid_1300,side_area_uncovered_from_content,qode-theme-ver-11.2,qode-theme-bridge,wpb-js-composer js-comp-ver-5.2.1,vc_responsive

Aanmeldformulier

Vul a.u.b. alle velden in en druk op de knop “Verzenden”. Na verzending krijgt u een kopie van dit aanmeldformulier per mail toegestuurd.

 

Als u er bezwaar tegen hebt om veel persoonlijke gegevens op mijn website in te vullen, vul dan alleen de verplichte vakken in. U zult dan in een later stadium de rest van de gegevens alsnog aan kunnen leveren. Overigens kunt u aan het hangslotje naast het webadres van mijn site zien dat gegevens versleuteld verstuurd worden.

 

Kijk vóór u het formulier invult even op de wachtlijst op deze site om te zien of er een wachttijd is. Op dit moment heb ik noodgedwongen een cliëntenstop moeten invoeren.

Als het gaat om verzekerde zorg, heb ik de volgende informatie van u nodig:

Als u een verwijsbrief heeft, vul de gegevens hieronder in:

Type GGZ
SGGZBGGZ

Door op 'verzenden' te drukken gaat u akkoord met het feit dat de ingevulde gegevens naar Wim van Vliet worden verstuurd.